Wann zahlt die Pflegeversicherung?

Der Medizinische Dienst (MDK) begutachtet den gesundheitlichen Zustand und die Pflegesituation vor Ort.

Mit der Einführung der Pflegeversicherung gilt nur noch der als pflegebedürftig, wer folgenden Hilfebedarf hat:

1. aufgrund von Krankheit oder Behinderung (unabhängig von Alter, Art der Erkrankung/ Behinderung oder Grad der Erwerbsminderung),
2. bei regelmäßig wiederkehrenden täglichen Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie im hauswirtschaftlichen Bereich und
3. für eine Dauer von voraussichtlich mindestens sechs Monaten (es sei denn, die voraussichtliche Lebensdauer ist geringer)

Dabei müssen alle drei Bedingungen erfüllt sein.

Die Pflegeversicherung leistet finanzielle Unterstützung, unabhängig von Einkommen und Vermögen, vorausgesetzt, Sie sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Alle privat krankenversicherten Personen müssen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit eine private Pflegeversicherung abschließen. Die Leistungen der Pflegekasse müssen vom Pflegebedürftigen selbst oder einem Bevollmächtigten beantragt werden.

Der Medizinische Dienst prüft den Antrag

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MDK) mit der Prüfung des Antrages. Im MDK sind Ärzte und Pflegekräfte tätig, die in der Regel Hausbesuche durchführen, um neben dem gesundheitlichen Zustand auch die Pflegesituation vor Ort einschätzen zu können. Bei der Begutachtung wird festgestellt, welche Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht mehr eigenständig vom Pflegebedürftigen erbracht werden können. Es werden jedoch nur die regelmäßigen und täglich wiederkehrenden Verrichtungen erfasst. Dazu gehören z. B. das Waschen, das Duschen, das Zähneputzen, das Kämmen, das Rasieren und der Gang zur Toilette. Im Bereich der Mobilität zählen hierzu u.a. das Aufstehen und das zu Bett gehen, das An- und Auskleiden. Im Haushalt erstreckt sich die Ermittlung des Hilfebedarfs auf Tätigkeiten der Haushaltsführung (Kochen, Spülen, Waschen, Putzen und Heizen der Wohnung). Gegen den Bescheid der Pflegekasse hat der Antragsteller ein Widerspruchsrecht.

Tipp: Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor

Damit sich der Gutachter ein zutreffendes Bild von der Situation des Pflegebedürftigen machen kann, sollten Sie sich sorgfältig auf den Besuchstermin vorbereiten. Zu diesem Zweck können Sie auch ein übersichtliches Pflegetagebuch bei der Pflegekasse anfordern, in das Sie eine Woche lang genau eingetragen, wie die Pflege bisher aussieht. Das ist mit relativ wenig Aufwand verbunden, weil Rubriken und Spalten für alle wichtigen Pflegetätigkeiten bereits vorgedruckt sind. Die Tagebuchaufzeichnungen geben Ihnen Sicherheit für das Gespräch mit dem Gutachter: Sie sind auf seine Fragen vorbereitet und haben bereits Angaben für die Beantwortung parat. Und Sie sind sicher, dass Sie in der ungewohnten Begutachtungssituation nichts vergessen.

Quelle: DAK